Олександр Ябчанка: «Безкоштовної медицини не буває, бо ніщо з нічого не виникає»

Під час активної фази Євромайдану журналісти полюбляли брати коментарі в Олександра Ябчанки. Не дивно: Сашко — колоритний представник «медичної сотні», кандидат медичних наук, котрий удень працював таким собі штатним лікарем Громадського сектору Євромайдану, а вночі йшов на Грушевського. Коли час коктейлів Молотова плавно перейшов у час реформ, Ябчанка перекваліфікувався з медика на менеджера медичної групи ініціативи «Реанімаційний пакет реформ», котру співзаснував ГСЄ. Сказати, що РПР повністю відповідальна за медичну реформу в Україні, буде перебільшенням. Але розповісти про те, в якому напрямку ця реформа здійснюється Олександр Ябчанка може і змістовно, і цікаво.

Ябчанка 1

Олександр Ябчанка

— Я зрозуміла, що конче мушу з тобою поговорити, коли один мій френд з «ЛНР» похвалився, що там наразі безкоштовна медицина, бо вони одержують усі ліки у гуманітарних конвоях. Що ж виходить — ми живемо гірше, ніж в «ЛНР»?

— Почнімо з того, що безкоштовної медицини не буває, бо ніщо з нічого не виникає все одно хтось платить. Є просто різні моделі систем охорони здоров’я, що передбачають різний розподіл ресурсів. І те, про що говорить твій френд з «ЛНР», є різновидом системи Семашка, котра дісталася нам у спадок від СРСР і в парадигмі якої ми ще перебуваємо. Система Семашка централізована система охорони здоров’я: держава бере кавалок свого бюджету і забезпечує безкоштовно всім увесь обсяг медичної допомоги. Але ця система почала давати колосальні збої десь у 80-х роках минулого століття: економіка СРСР стрімко летіла в прірву, а медичні технології пішли вперед. Слід враховувати, що якщо медична допомога це максимум видалення апендициту, то видатки на цю допомогу, умовно кажучи, один, а якщо ідеться про пересадку серця, то видатки зростають до ста. Відповідно, держава не може собі дозволити забезпечити всіх всім.

— «Неможливо дати всім все, бо всіх багато, а всього мало!»

— Пам’ятаєш, в СРСР, ідучи до лікаря, ти все одно щось мав занести бодай коробку цукерок. На той момент зарплатня лікарів ще забезпечувалася з бюджету, але всіх забезпечити третинною медичною допомогою (пересадки тощо) держава не могла. Отже, виникає дефіцит: були черги, а щоб попасти в чергу, треба було щось кудись занести, і вже зовсім не цукерки… Повертаючись до теми «ЛНР»: мені дуже цікаво, як там лікують лейкоз, я вже не кажу про пересадку серця, шунтування чи пересадку нирки. Попитай у нього — все безкоштовно, але деякі послуги просто неможливо отримати, чи не так?

— Але в нашій Конституції написано, що в мережі комунальних і соціальних закладів охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно і мережа цих закладів не може бути скорочена.

— Це найкраще формулювання найгіршого принципу, який можна було туди вкласти. Я познайомився з людиною, яка це формулювала, і вона пояснила, що коли це писалося, комуністи рогом вперлися: медицина має бути безкоштовною, і квит. Але людина, яка формулювала це, вклала туди деякі «бомбочки» можливості обійти цю статтю, бо нічого безкоштовного не буває — за це мусить платити держава. А вона не може собі цього дозволити, і ми зараз маємо наочний приклад, до чого приводить така шизофренія. Що відбувається у лікарнях? Все безкоштовно, але ти платиш за медикаменти, робиш добровільний внесок у якийсь там фонд тощо. А коли особливо затяті кажуть: та по закону все безплатно, то лікарі про себе сиплють чортами, але вголос кажуть: ну добре, не платіть, раз так. Адже людина може подати на тебе до суду. На щастя, в нас суспільство договіроздатне, та й існує традиція матеріалізувати свою вдячність лікарю, вчителю і священику.

Ще одна проблема роздута система закладів. По-перше, мережа у 1991 році була розрахована на тодішню кількість населення. Тепер же населення зменшилося на 8%. Крім того, медичні технології полетіли в космос і якщо у 1980 році пневмонію було потрібно лікувати тиждень-два у стаціонарі, то тепер її лікують три дні вдома. То навіщо ця мережа потрібна?

І це ще не все! 80% видатків на мережу — зарплатня. А є такий наказ 33, згідно з ним лікарня має певний штат, який не можна скорочувати. Що це таке, я знаю з власного досвіду клінічної роботи. У нас була певна кількість санітарок вони сиділи на посту і теревенили, в кращому випадку між собою, в гіршому по службовому телефону, по якому ти не міг до медсестри додзвонитись і запитати, які у пацієнта аналізи. Натомість нам бракувало медсестер. Бо у відділенні має бути певна кількість медсестер, але наказ не регламентує, що відділення бувають різні — наприклад, у нас лежали діти з муковісцидозом, на таку дитину персональну медсестру потрібно, а в нас їх було дві на цілий поверх. І бюджет лікарні чітко розділений по зарплаті: санітаркам стільки, медсестрам стільки, лікарю стільки. Так це й досі відбувається. В нас є бюджет охорони здоров’я його і так мало, і він рівномірним шаром розмазується, як масло на хліб. Зарплата лікаря 1200-1500 грн — то скажи, який лікар працюватиме за зарплату? Усю систему радикально перевернуло з ніг на голову. Лікар мусить бути або жебраком, або рекетиром. Але лікар апріорі хотів би бути лікарем. Не кажу про всіх, та я не є романтик, що лікар повинен з голоду вмерти, але вилікувати пацієнта. Лікар має бути ситим, забезпеченим і добрим спеціалістом. Але коли мозок зайнятий тим, де взяти кусень хліба, то важко думати у напрямку професійного росту. Професійний ріст включає багато видатків: треба їздити на конференції, діставати інформацію, зрештою, просто купити комп’ютер та заплатити за Інтернет.

— Гаразд, але, цитуючи класика, «яка ж розумная цьому альтернатива»?

— Я би хотів почати з трьох складових системи, трьох учасників процесу. Перший суспільство: пацієнти і потенційні пацієнти (набагато дешевше не дати людині захворіти, ніж лікувати). Другий учасник — лікарі, третій держава. Зараз держава за рахунок податків забезпечує охорону здоров’я. Як — ми про це вже говорили. Відповідно, щось іде не так :)

Держава є посередником. А де посередник, там завжди виходить дорожче. Якщо ж усунути державу і залишити людину з лікарем сам на сам, вийде проста комерційна система: маєш плати, не маєш вмирай. Що ж робити, коли хтось може заплатити більше, але йому потрібно медичної допомоги менше, а хтось може заплатити менше, але йому потрібно медичної допомоги більше? Завдання держави компенсувати оцей дисбаланс. Держава має гарантувати всьому суспільству певний об’єм медичних послуг, визначити його, порахувавши все та домовившись із лікарями. Адже якщо ви оціните вирізання апендициту у 100 гривень, то лікар скаже: вирізай його собі сам (або чекатиме, що ти йому доплатиш).

— Як на практиці має виглядати цей тристоронній договір?

— Приклад: якщо держава гарантує виконання невідкладки, то якщо ти впав у межах міста, невідкладка приїде за 12 хвилин, згідно нормативу, а не за півгодини.

— Ще поясни, що таке сімейна медицина.

— У світі вже давно зрозуміли, що запобігати захворюванням набагато дешевше, ніж лікувати. А лікувати на першій стадії набагато дешевше, ніж на подальших. Це ж очевидно, але чому всі про це забувають? От коли середній українець йде до лікаря?

— Коли припекло…

— А при нормальній системі охорони здоров’я це шкідливо як для нього, так і для держави та для лікаря. Адже суспільство зацікавлене бути здоровими! Як має виглядати нормальна первинка (умовно, догоспітальний етап медичної допомоги)? Є лікар і… навіть не пацієнт, а підопічний, за яким він пильнує. На одного сімейного лікаря припадає десь дві тисячі людей. Комусь треба більше уваги, комусь менше, але лікар отримує фінансування за те, що пильнує за цими людьми, а якщо добре справляється, то отримує бонус. Прописані пункти цього пильнування: кожен підопічний має пройти стільки-то скринінгових обстежень за рік, відразу повідомляти про проблеми. Нічого складного, правда? І лікар зацікавлений, щоб підопічні пройшли планові скринінги, і підопічні теж зацікавлені — якщо виникнуть проблеми, а ти не пройшов потрібних обстежень — сорі, плати.

— А як щодо незахищених громадян?

— Припустимо, держава покриває первинне лікування захворювань з переліку. Людина захворіла, їй виписали антибіотик. Держава оплачує його придбання, але ж є ліки з однією хімічною формулою, проте різних виробників, і людина каже: я хочу ліки німецького виробництва. Тоді вона доплачує різницю між вартістю оплаченого державою лікування та своїми запитами.

— Багато хто великі надії покладає на страхову медицину…

— Страхова медицина це лише спосіб входження грошей в систему. А у нас зараз найбільша проблема як ті гроші використовуються. Якщо казати про приватне страхування, то і зараз його ніхто не забороняє. Хіба що держава могла би допомогти податковими пільгами для компаній, які страхують пацієнтів. Це ок, але на рівні «давайте держава всіх нас застрахує і всім нам буде щастя» це просто махровий популізм.

— Як же домогтися описаних тобою змін?

— На цьому етапі мусимо задовольнятися тим, що є. Тобто обходити 49 статтю Конституції. Ми над цим працюємо, але змінити статтю 49 неможливо — хто ж готовий сказати, що держава надавати безплатну медицину не буде? Ніби держава дотепер щось надавала безплатно.

— Поясни, яким чином ви працюєте над реформою медицини.

— Моє завдання — запрошувати в групу експертів та трансформувати їхні ідеї в нормативні акти. Потім ці акти має бути пролобійовано у Верховній Раді.

Зараз МОЗ очолює Сандро Квіташвілі, з яким ми знайомі по роботі у стратегічній дорадчій групі (орган при міністерстві, створений за ініціативи РПР). Це, мабуть, була наша перша вдала спроба взаємодії з МОЗ. Міністерство мало модель реформи, розроблену ще за Богатирьової, ми прийшли зі своїми ідеями і наштовхнулись на залізобетонний аргумент: «Відповідальність все одно на нас». Тоді ми запропонували створити незалежну групу, на яку самі знайдемо фінансування. У той час фонд «Відродження» в особі Сороса домовився з Порошенком про створення дорадчих груп, пообіцявши профінансувати цю програму. Ми зробили відкритий конкурс, але навіть не чекали, що буде більше ста кандидатур (з них 20 іноземців). Ми відібрали 12 експертів, з них 7 українських і 5 іноземних. Серед тих іноземців — Сандро Квіташвілі. Ця людина має досвід трансформування радянської системи (ну, пострадянської) в щось інше. Поширена хибна думка, що він будуватиме тут грузинську систему. Насправді це неможливо — ти не можеш аплікувати чиюсь модель на свої умови. І не так просто все це втілити, бо система пручатиметься. І перш за все чинитимуть опір люди, які найкраще до неї пристосувались, особливо чиновницький апарат.

— Щось із реформування медицини вже можна «помацати»?

— Група свою роботу закінчила, видавши документ під назвою «Стратегія Реформи системи охорони здоров’я». Це такий собі SWOT-аналіз того, що відбувається зараз, з рекомендаціями, що можна змінити вже завтра і які є варіанти. На його основі можна писати план дій. Тому те, що Квіташвілі очолив МОЗ, це дуже добре, бо, по-перше, він в процесі написання цього документа ознайомився з нашою системою охорони здоров’я, по-друге, він комунікував з експертами у різних галузях, по-третє, він не має за плечима тривалої взаємодії з тією системою. Бо якщо поставити когось зі старих, які декларуватимуть, що тепер усе буде по-новому, це буде фікція.

Атанайя Та

Журналістика — це в мене вроджене :). У вільний від неї час — діти, громадська діяльність, красне письменство, бардівство (може ж бути таке слово?) та вишивання.